EFEITO DO CLAREAMENTO DENTAL SOBRE OS MATERIAIS
RESTAURADORES
EFFECT OF DENTAL BLEACHING ON RESTORATIVE MATERIALS
Magdaleno
JPS*, Jorge ACT**, Oliveira M, Rodrigues JA***
RESUMO: Diversos estudos demonstram efeitos deletérios
dos sistemas clareadores, substâncias à base de peróxidos altamente oxidantes,
sobre os tecidos duros dentais. Porém, poucos estudos relatam o efeito destes
sobre os materiais restauradores. Por meio de uma revisão da literatura
científica, pode-se verificar que, no amálgama de prata pode ocorrer a
liberação de mercúrio, prejudicando suas propriedades físicas. Nos materiais
ionoméricos e cerâmicas, observam-se alterações na sua composição química que
podem acarretar em uma degradação mais acelerada, sendo esta notada
principalmente nos ionômeros convencionais. As resinas compostas parecem não se
degradar em contato com os peróxidos, porém a necessidade de substituição deve
ser avaliada com cautela pelo risco de maior manchamento. Apesar de todos os
materiais restauradores serem afetados pelos agentes clareadores, o contato com
o gel não deve ser considerado como um fator prioritário para indicar a
substituição, porém a integridade das restaurações deve ser acompanhada pelo
Cirurgião-Dentista com uma maior freqüência.
PALAVRAS-CHAVE: clareamento de dente. agentes clareadores.
resina composta. cimento de ionômero de vidro. cerâmicas odontológicas.
restaurações. peróxidos.
ABSTRACT: Diverse studies have shown deleterious effects
of the dental bleaching products containing peroxides on dental hard tissues;
however, few studies have shown their effect on the restorative materials.
After a literature review, it was noticed that, in the amalgam, the mercury
release can occur, reducing its physical properties. In ceramic and ionomeric
materials, alterations in the chemical composition are observed; these
alterations can increase degradation, being more severe in conventional glass
ionomers. The composite resins seem not to degradate in contact with peroxides;
however their replacement must be evaluated with caution due to the increase in
the risk of discoloration. Although all the restorative materials are affected
by bleaching systems, the contact with the gel may not be considered as a
determinant factor to indicate the restoration replacement; however the
integrity of the restorations must be evaluated frequently by the dentist.
Keywords: dental bleaching. bleaching systems. composite
resin. glass-ionomer cement. dental ceramic. restoration. peroxide.
O escurecimento dental ocorre por diversos
fatores, sendo estes extrínsecos, como a deposição de pigmentos oriundos da
alimentação que são rapidamente removidos com profilaxia, ou fatores
intrínsecos, relacionados ao envelhecimento fisiológico, traumas e até mesmo
adsorção de pigmentos extrínsecos1.
Como uma alternativa de tratamento mais
conservativa para os dentes com escurecimento intrínseco, temos o clareamento
dental, destacando-se a técnica caseira descrita por Haywood & Heymann,
19892. Com essa técnica, resultados efetivos e
duradouros são obtidos após cerca de 21 dias, com o uso de uma moldeira
individual e sistemas clareadores2,3.
Apesar de proporcionar estética ao sorriso dos
pacientes, o tratamento clareador pode acarretar em efeitos colaterais
clínicos, como sensibilidade e irritação gengival trans-operatória4,5; e sub-clínicos, como perda de minerais,
resultando em alterações da morfologia superficial, com aumento de rugosidade,
de adesão bacteriana e a redução da microdureza6,7,8,9,10,11,12,13,14.
Tais alterações são atribuídas principalmente
ao pH dos sistemas clareadores, que é menor que o pH crítico do esmalte (5,5) e
dentina (6,5), sendo capaz de causar sua desmineralização; adicionalmente, os
radicais livres (oxigênio e peridroxil) formados durante a reação de
clareamento, além de desestruturar as partículas causadoras da pigmentação,
podem depois de um certo tempo prejudicar a estrutura orgânica dental
(proteínas)6,9,12,10,11.
Mesmo frente a essas alterações causadas pela
ação do peróxido e de seus radicais livres na estrutura dental, o clareamento é
amplamente indicado e mais conservativo que os tratamentos convencionais para a
resolução estética de dentes escurecidos, que envolvem a remoção de estrutura
dental hígida por meio de desgastes e subsequente restauração com resinas
compostas diretas, ou até mesmo coroas ou facetas de resinas ou cerâmicas1.
Normalmente, após o tratamento clareador, as
restaurações estéticas necessitam ser trocadas, visto que não estão mais
adequadas esteticamente em função da coloração mais clara dos dentes.
Entretanto, os pacientes podem apresentar restaurações diretas ou indiretas em
alguns dentes, que foram confeccionadas antes do escurecimento dental; nesse
caso, a discrepância de tons entre estes pode desaparecer após o clareamento
dental, não necessitando da posterior substituição da restauração. Em
acréscimo, o paciente pode possuir restaurações que não serão substituídas após
o clareamento, como aquelas em dentes posteriores, que podem ser feitas com
materiais não estéticos, como o amálgama.
Considerando que o tratamento clareador caseiro
é realizado pelos próprios pacientes com moldeiras individuais, eles podem
aplicar por descuido ou falta de informação, os agentes clareadores sobre seus
dentes restaurados. Além disso, quando ocorre o extravasamento de gel durante o
posicionamento da moldeira sobre os dentes, o gel pode entrar em contato com os
materiais restauradores quando presentes em dentes adjacentes aos tratados que
não necessitam ser clareados, os quais ficarão sujeitos ao efeito dos
peróxidos, podendo sofrer degradação e perder propriedades físico-mecânicas
necessárias para garantir a forma, função e estética do dente restaurado.
Diante da escassez de estudos relacionados ao
tema, este trabalho tem como objetivo relatar o efeito de géis clareadores
sobre os diferentes tipos de materiais restauradores.
Amálgama de prata
O
amálgama de prata é um material restaurador composto principalmente por
mercúrio, prata, cobre e estanho. Este material é considerado tecnicamente insensível, porém, sofre um
processo de corrosão contínua, que lhe atribui qualidade autovedante15. Entretanto, esta
liga pode sofrer corrosão exagerada quando exposta a agentes clareadores.
Shemehon et al. aplicaram peróxido
de hidrogênio, por 20 minutos durante 28 dias, sobre o amálgama de prata e não
encontraram alterações superficiais por Microscopia Eletrônica de Varredura
(MEV)16. Duschner et al.
também não encontraram alterações por MEV ou na microdureza superficial após a
aplicação de peróxidos por 70 horas17.
Entretanto,
em um tratamento mais extenso, Campos
et al. observaram perda de microdureza de um amálgama de prata após exposição in vitro aos agentes clareadores
peróxido de carbamida 10% e 15% por 6 horas diárias por 21 dias18. Al-Salehi et al.
analisaram in vitro a liberação de
íons (Hg, Ag, Cu e Sn) do amálgama de prata, após tratamento com peróxido de
hidrogênio em diferentes concentrações (1%, 3%, 10% e 30%)19. Depois de 24 horas
de tratamento as amostras foram coletadas para determinar a liberação dos íons
metálicos. A rugosidade da superfície de cada disco foi medida antes e após o
clareamento. Foi verificado que a liberação dos elementos (Hg, Ag, Sn e Cu)
aumenta com a exposição crescente de concentrações de peróxido de hidrogênio e,
portanto, maior será a corrosão da liga metálica19. Em 2007, os mesmos
autores observaram resultados similares de liberação de íons metálicos por
espectroscopia de massa20.
Dessa
forma, pode-se esperar que os peróxidos podem aumentar a liberação de íons
metálicos do amálgama de prata, que já ocorre naturalmente na cavidade bucal na
presença da saliva. Porém, se a exposição aos clareadores for extensa ela pode
acarretar em perda de propriedades físico-mecânicas e diminuir a longevidade da
restauração. Deliperi relatou um caso clínico no qual o paciente aplicou por
acidente peróxido de carbamida sobre uma restauração de amálgama de prata, que
não apresentava boa adaptação marginal e ocorreu o manchamento da moldeira de
acetato pelo excesso de íons metálicos liberados, sendo que em outro dente no
qual a restauração estava bem vedada, não ocorreu manchamento, sugerindo o
aumento da liberação de íons deste material, que pode se exacerbar quando não
foi preparado e condensado adequadamente21.
Materiais ionoméricos
Os materiais ionoméricos podem ser divididos em
cimentos de ionômero de vidro convencionais e híbridos de ionômero de vidro e
resina composta. Os cimentos de ionômero de vidro convencionais são materiais à
base de água que tomam presa a partir de uma reação ácido-base entre o pó de
vidro de flúor-alumino-silicato e uma solução de ácido poliacrílico. São mais
indicados para restaurações provisórias, pois apresentam pouca estética, baixas
resistência ao desgaste e à compressão; porém, devido à liberação de fluoretos,
são uma excelente alternativa para
pacientes com alta susceptibilidade à cárie dental15. Em acréscimo, o ionômero de vidro é um
material sensível ao desequilíbrio hídrico, sendo um forte candidato a sofrer
degradação frente aos agentes clareadores. Uma vez que é normalmente indicado
como material restaurador provisório foi pouco estudado quanto às alterações
sofridas pela exposição a peróxidos.
Mujdeci & Gokay relatam que, após
tratamento com peróxido de carbamida 10% por 21 dias, não foram observadas
alterações na microdureza do cimento de ionômero de vidro convencional22. Já Yu et al. observaram aumento de
microdureza após o tratamento com peróxido de carbamida 15% por 4 semanas23.
Os híbridos de ionômero de vidro e resina
composta possuem mais indicações clínicas, devido à incorporação de monômeros
polimerizáveis e de um agente de ligação cruzada, que os torna menos sensíveis
à técnica e com melhores propriedades biomecânicas que o convencional15. Segundo McLean et al., estes materiais
híbridos podem ser denominados como ionômero de vidro modificado por resina
(IVMR) ou resina composta modificada por poliácido (RCMP), sendo classificados
exclusivamente pela reação de presa, sendo que os IVMR tomam presa na ausência
de luz e a reação do componente resinoso também pode ser induzida quimicamente,
ou por luz; as RCMP são materiais que possuem os componentes essenciais dos
ionômeros de vidro, mas em quantidade insuficiente para ocorrer a reação
ácido-base na ausência de luz23.
Em um protocolo curto, de 14 horas de exposição
ao peróxido de carbamida 10% e 20%, não foram encontradas alterações na
morfologia de superfície ou microdureza de um IVMR17. Entretanto, Türker e Biskin, observaram perda de
microdureza de um IVMR após o tratamento por 8 horas diárias durante 30 dias
com peróxido de carbamida 10% e 15%25. Os mesmos autores
relatam, em 2003, que este tratamento também acarretou no aumento da rugosidade
superficial do IVMR, provavelmente devido à degradação do material26. Corroborando com
estes resultados, Campos et al. relataram a perda de microdureza de
restaurações com IVMR e RCMP após o tratamento por 6 horas com peróxido de
carbamida 10% e 15%, durante 21 dias18.
Outro estudo apresentou resultados
divergentes entre os materiais híbridos após a aplicação de peróxido de
carbamida 15% por 15 dias, sendo constatado um aumento de microdureza para o
IVMR e diminuição para a RCMP27. Entretanto, devido
ao tempo de tratamento, 15 dias, pode-se supor que o IVMR pode sofrer menos
degradação que a RCMP. O que é reforçado por Li et al., que estudaram a estabilidade de cor de materiais restauradores e
relatam mudança de cor em RCMP após tratamento com peróxido de carbamida 15%,
sendo que o IVMR apresentou-se estável28.
De acordo com Yu et al., tanto os materiais
híbridos quanto os convencionais após o clareamento dental com peróxido de
carbamida 15% por 14 dias tornam-se mais susceptíveis ao acúmulo de pigmentos e
devem sempre receber um novo polimento23.
Resina Composta
As resinas compostas são materiais poliméricos
repletos de ligações cruzadas, reforçados por uma dispersão de sílica amorfa,
vidro, cristais ou partículas de carga inorgânica e/ou pequenas fibras unidas à
matriz orgânica resinosa por um agente de união15. Devido à grande utilização desse material
estético, é o que apresenta maior número de estudos de estabilidade frente ao
tratamento com agentes clareadores.
Um dos primeiros estudos foi realizado por Garcia-Godoy et al., que observaram que a aplicação dos
agentes clareadores testados não apresentou efeito significativo sobre a
rugosidade ou na microdureza da superfície de um compósito29. Este dado
pode ser reforçado pelo estudo de Campos et al. que trataram resinas compostas
(microhíbrida e de micropartículas) com peróxido de carbamida 10% e 15% por 6
horas diárias durante 21 dias e não observaram alteração de microdureza18; e de Langsten et al. que submeteram resinas
compostas por 3 horas diárias durante 14 dias ao peróxido de carbamida 20% e
não observaram alterações na rugosidade superficial30.
Estudos com avaliações por períodos de
exposição mais longos, com aplicação de peróxido de carbamida 10% e 15% por 8
horas diárias durante 8 semanas, não observaram alterações na rugosidade
superficial de resinas microhíbridas, de micropartículas e de baixa
viscosidade.31 Alterações superficiais também não foram
observadas por MEV ou por ensaio de microdureza, após a aplicação de peróxido
de carbamida 10%, 15% ou 20%17,23,28,32,33.
Entretanto, os resultados encontrados na
literatura são conflitantes, pois Türker e Biskin realizaram dois estudos nos
quais observaram alteração na microdureza e aumento na rugosidade superficial
de uma resina microhíbrida e após tratamento por 8 horas diárias com peróxido
de carbamida 10% e 16%25,26. Em 2006, Moraes et
al., aplicaram peróxido de carbamida 10% por 3 horas durante 21 dias sobre uma
resina de micropartículas e uma microhíbrida e observaram aumento da rugosidade superficial em ambas34. Outros estudos também
demonstram aumento da rugosidade superficial de diferentes tipos de resinas
compostas e alterações de microdureza27,35. Porem, a maioria desses
estudos conclui que tais alterações não são significativas clinicamente, e
outros sugerem ainda que um simples polimento já é o suficiente para obter uma
superfície adequada, não sendo necessário substituir a restauração33,36.
Por outro lado, Hubbezoglu et al. e
Yu et al. demonstraram por colorimetria que o peróxido de carbamida 10%, 15% e
o peróxido de hidrogênio são capazes de modificar a cor de resinas compostas
microhíbridas, de micropartículas e de nanopartículas23,37. Além disso, estas
resinas tornam-se mais susceptíveis ao manchamento superficial, fatores que
podem indicar a sua substituição.
Cerâmica Odontológica
A cerâmica odontológica é um composto
inorgânico com propriedades tipicamente não metálicas, constituído por um ou
mais elementos metálicos15. Assim como o amálgama de prata, é considerado
um material estável na cavidade bucal. Porém, seus componentes podem sofrer
degradação na presença dos radicais livres liberados pelos sistemas
clareadores, assim como pelo baixo pH38.
Türker e Biskin avaliaram o efeito de três agentes clareadores, peróxido
de carbamida 10% e 16%, na microdureza de uma porcelana feldspática após o
tratamento por oito horas diárias durante 30 dias e observaram queda de
microdureza25. Em 2003, os mesmos
autores relataram aumento de rugosidade superficial e alterações no conteúdo de
SiO2 e K2O2, componentes da matriz cerâmica26. Entretanto, tais
alterações parecem ser tempo-dependentes, pois outros estudos que aplicaram
sobre porcelanas feldspáticas peróxidos por um curto período de tempo não
observaram alterações de microdureza17,32,33.
Por outro lado, alterações na rugosidade
superficial de cerâmicas feldspáticas, de baixa fusão e com alumina, podem ser
observadas após curtas aplicações de peróxidos. Butter et al. relataram aumento
da rugosidade superficial apos 48 horas de tratamento com peróxido de carbamida
10%39. Estes dados são ainda suportados pelo estudo
de Moraes et al. que demonstraram aumento na rugosidade superficial de
cerâmicas feldspáticas após 21 dias de tratamento com peróxido de carbamida 10%34.
Dessa forma, pode-se esperar que os peróxidos
causem alterações estruturais nas cerâmicas odontológicas, que se iniciam por
alterações na textura superficial e podem progredir e se manifestar com
alterações em sua microdureza após um longo período de exposição.
Discussão
Estudos
mostram que na odontologia moderna, além da preocupação com a saúde e função
dental, há uma crescente busca por um padrão estético, levando-se em conta
contorno, forma, simetria e cor. A obtenção de um belo sorriso é o desejo da
maioria das pessoas e para muitos pacientes, a estética passou a ser um dos
fatores prioritários no tratamento odontológico. Um dos principais
desequilíbrios estéticos do sorriso é a alteração de cor, já que dentes brancos
são considerados sinais de cuidado, beleza e sucesso.
Mesmo considerada segura, é
indispensável que a técnica de clareamento caseiro seja corretamente indicada e
que os pacientes sejam supervisionados e orientados pelos Cirurgiões-Dentistas1,2,3, devido ao risco de
alterações sub-clinicas que podem ocorrer na micromorfologia do materiais
restauradores diretos.
A exposição ao peróxido de hidrogênio pode
causar a liberação de íons metálicos das restaurações de amálgama de prata e
alterar suas propriedades físicas18,19,20. Campos et al.
relataram uma diminuição na microdureza do amálgama de prata após a exposição
ao peróxido de carbamida 10% e 15%18. No mesmo estudo os
autores também relatam uma diminuição de microdureza nos materiais híbridos de
ionômero de vidro e resina composta18,23.
Já
as resinas compostas parecem apresentar uma maior estabilidade frente ao
tratamento com peróxidos sem demonstrar alterações de microdureza17,23,29. Entretanto, Gurgan
e Yalcin demonstraram que resinas compostas de baixa viscosidade, compactáveis
ou com partículas cerâmicas sofrem alterações na rugosidade superficial após o
tratamento com peróxidos40. Apesar da maior
estabilidade das cerâmicas, estudos também apontam alterações superficiais
nestes materiais. Butler et al. demonstraram que as cerâmicas de baixa fusão
podem sofrer alterações na rugosidade superficial após o tratamento com
peróxido de carbamida 10% por 48h39.
Moraes et al., em
2006, realizaram o
estudo do efeito do peróxido de carbamida a 10% e 35% sobre a rugosidade
superficial do esmalte dental, de resinas compostas (micropartículadas e
microhíbridas) e de uma porcelana feldspática e constataram que o
peróxido de carbamida a 10% aplicado diariamente por 3h causou alterações na
rugosidade superficial da cerâmica após 21 dias de tratamento34. Turker e Biskin em 2003 demonstraram uma diminuição
média de 1% de SiO2 e K2O2 após o tratamento
clareador caseiro, porém nesse mesmo estudo não encontraram alterações na
rugosidade superficial da cerâmica26.
Assim
observa-se que apesar de poucos estudos na literatura, os resultados ainda são
inconclusivos e a transposição destes resultados obtidos in vitro para a realidade clínica é uma questão extremamente
delicada. Apesar dos resultados encontrados na literatura demonstrarem alterações
topográficas por MEV, por rugosidade superficial, de microdureza e composição
química, deve-se questionar se estas alterações microscópicas podem levar à
necessidade da substituição de materiais restauradores que estejam bem
adaptados e em consonância com a cor obtida após o tratamento clareador.
Sabe-se que a remoção precoce de uma restauração leva a um inevitável desgaste
de estrutura dental e que a próxima restauração será maior que a restauração
inicial, desencadeando o ciclo restaurador repetitivo de Elderton41.
Dessa
forma, deve-se somente substituir uma restauração após o tratamento clareador
se existirem outras indicações associadas; caso contrário, o Cirurgião-Dentista
deve preservar a restauração existente. Porém, como os materiais restauradores
não são inertes aos géis clareadores e estes podem causar alterações
microscópicas nos mesmos, acarretando em um maior risco de ter suas
propriedades biomecânicas alteradas, deve-se realizar um acompanhamento mais
freqüente nessa situação. Caso sejam observadas clinicamente alterações
estruturais, as restaurações devem ser rapidamente substituídas.
Conclusão
Os
agentes clareadores à base de peróxidos podem afetar microscopicamente os
materiais restauradores. Entretanto, a exposição aos peróxidos não deve ser
considerado como fator determinante para indicação de substituição de
restaurações.
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* Cirurgiã Dentista.
** Aluna de Mestrado Acadêmico em Odontologia Área de
Concentração em Dentística -Universidade Guarulhos - UnG.
*** Mestre e Doutor em Clínica Odontológica Área de Concentração em Dentística; Professor do Programa de Pós-Graduação em Odontologia -Universidade Guarulhos – UnG.
1) UnG - Universidade Guarulhos 2) Indexador: Latindex 3) Indexador: Dialnet
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