CLAREAMENTO
EXTERNO DE DENTE NÃO VITAL
EXTERNAL
BLEACHING OF A NON-VITAL TOOTH
Mendes BMS*,
Albino LGB **, Rodrigues JA***
RESUMO: O presente
estudo apresenta um caso clínico que teve como principal objetivo melhorar a
estética do sorriso de um paciente que apresentava dentes escurecidos,
especialmente um incisivo central desvitalizado. Como havia risco de reabsorção
cervical externa após o clareamento dental interno, optou-se pela limpeza do
conduto, cimentação de um pino de fibra de vidro, restauração com resina
composta e associação de tratamento clareador externo pelas técnicas de
consultório e caseira. Observou-se que o tratamento empregado melhorou a
estética do sorriso do paciente, o qual ao final do tratamento estava
satisfeito com o resultado obtido.
PALAVRAS
CHAVES: Agentes clareadores. Clareamento dental. Pino de fibra de vidro.
ABSTRACT: This study
presents a clinical case report which the main objective was to improve the
smile’s aesthetics of a patient with discolored teeth, specially a non-vital
tooth discolored tooth. Since the patient showed risk factors to external root
resorption, it was decided to clean the pulp chamber, restore the tooth with a
cemented fiber post and composite resin followed by external dental bleaching
with an in office treatment of the devitalized tooth associated with at home
bleaching of other teeth. It was observed that the purposed technique improved
the aesthetics of the patient smile who was satisfied at the end of the
treatment.
KEY WORDS: Bleaching agents;
Dental bleaching; Fiber post.
INTRODUÇÃO
A odontologia estética se desenvolveu e inovou consideravelmente nos
últimos anos na busca de técnicas para melhorar a aparência dos dentes. Com
isso, houve um grande avanço tecnológico na área de materiais restauradores estéticos
e adesivos e de técnicas menos invasivas que requerem menor desgaste dental, e
o surgimento e a consagração de técnicas extremamente conservadoras como o
clareamento dental1.
Para o sucesso do tratamento clareador, é importante ter conhecimento da
origem do escurecimento dentário, ou seja, diagnosticar o fator etiológico da
alteração cromática e conhecer os diferentes tipos de agentes clareadores, as
técnicas e seus efeitos sobre a estrutura dental2.
Dentes com escurecimento devido ao consumo de alimentos e bebidas com
corantes, ou seja, devido a fatores extrínsecos são mais fáceis de serem
tratados com o clareamento dental do que dentes com escurecimento por fatores
intrínsecos devido ao uso de medicamentos como tetraciclinas ou decorrentes de
traumas3.
Os agentes clareadores são compostos de peróxido de hidrogênio ou de
outros compostos, como peróxido de carbamida e o perborato de sódio, que se
decompõem formando o peróxido de hidrogênio. As moléculas de peróxido de
hidrogênio se degradam em radicais livres como o oxigênio (O-2),
hidrogênio (H+) e o peridroxil (HO2-) que,
graças a seu baixo peso molecular, penetram através do esmalte e da dentina,
oxidam as moléculas de pigmento e produzem o efeito clareador 3,4. O
procedimento em dentes vitais consiste na aplicação do gel clareador sobre os
dentes escurecidos. Esse procedimento pode ser realizado no consultório com
géis de maior concentração de peróxido de hidrogênio, ou pelo próprio paciente
pela chamada técnica caseira ou doméstica utilizando géis com baixa
concentração de peróxido de carbamida ou de hidrogênio, ou ainda em combinação
dessas técnicas, para obter resultados mais efetivos ou em menor tempo3.
O sucesso do clareamento dependerá diretamente da concentração do agente
clareador, da sua capacidade de penetração para alcançar as moléculas
pigmentadas, da duração (tempo de aplicação) e do número de vezes (frequência)
em que ele permanece em contato com os dentes atuando sobre as moléculas4.
O clareamento caseiro supervisionado é geralmente executado com um gel
de peróxido de carbamida com concentração entre 10% a 22%, que é aplicado sobre
os dentes por meio de um dispositivo confeccionado pelo cirurgião-dentista, uma
moldeira individual de acetato no período noturno de
Para o clareamento feito no consultório, utiliza-se usualmente o
peróxido de hidrogênio de 30% a 50%, normalmente de três a quatro aplicações de
Já para dentes desvitalizados, pode também ser indicado o clareamento
dental interno, no qual é realizada a abertura da câmara pulpar, são removidos
restos de tecidos necróticos e material obturador como guta percha e cimentos
endodônticos, é realizado um selamento com um material adesivo do canal para
evitar que o agente clareador se difunda para o periodonto e cause uma reação
inflamatória que acarrete no desenvolvimento de uma reabsorção cervical externa
(RCE). Em seguida é aplicado o agente clareador, que pode ser o peróxido de
hidrogênio, o perborato de sódio ou uma mistura de ambos, que é selado na
câmara pulpar7. Assim ele permanece selado de cinco a sete dias,
quando é realizada a avaliação do clareamento e novas trocas do agente
clareador.
Todavia, quando se compara a segurança da técnica do clareamento interno
com o externo, observa-se que o risco de efeitos colaterais como o
desenvolvimento de uma RCE é muito maior na técnica interna. Porém, são poucos
os casos em que se obtém sucesso no clareamento de dentes desvitalizados com a
técnica externa.
OBJETIVO
O objetivo desse trabalho foi descrever
um caso clínico em que o clareamento dental externo foi aplicado com sucesso em
um dente desvitalizado.
RELATO
DE CASO
Paciente
BMM, 20 anos de idade, sofreu um trauma aos 15 anos de idade no dente 21
jogando futebol; como o paciente percebeu que o dente estava escurecendo,
procurou um dentista e foi realizado tratamento endodôntico do dente 21. Após 4
anos, o paciente compareceu à clínica de Odontologia da Universidade Guarulhos
- UnG com a principal queixa: escurecimento do dente 21. Após exame clínico,
observou-se o escurecimento dental (Figura 1) e após
exame radiográfico observou-se que o tratamento endodôntico estava satisfatório
(Figura 2).
Figura
1- Aspecto inicial do sorriso do paciente. Note o escurecimento no
elemento 21 com tom acinzentado.
Figura
2- Radiografia periapical na qual se observa o tratamento endodôntico
satisfatório no dente 21.
As opcões de tratamento para a queixa principal,
escurecimento do elemento 21, consideradas foram a confecção de uma coroa total
cerâmica, a confecção de uma faceta indireta de cerâmica, uma faceta direta de
resina composta ou o clareamento dental.
A opção de tratamento escolhida foi o clareamento
dental, em função de ser um tratamento estético que oferece maior preservação
da estrutura dental e baixo custo1, especialmente quando comparado
aos demais procedimentos restauradores, como confecções de coroas ou facetas2.
Dentre as opções de clareamento dental, poderia-se
realizar o clareamento interno ou externo, e optou-se pelo externo por ser mais
conservador, visto que pela idade e histórico de trauma o paciente enquadra-se
no grupo de risco para desenvolvimento da reabsorção cervical externa.
Para iniciar o clareamento externo, utilizou-se a
escala de cor Vita para obter a cor inicial dos dentes antes do tratamento. Foi
observado que a cor mais próxima era a A2 (Figura 3).
Figura 3- Comparação de cor com a escala Vita.
O paciente foi moldado com alginato (Jeltrat Dustless,
Dentsply) para obter-se o modelo dos dentes em forma de ferradura (Figura 4) e confeccionar-se, em uma plastificadora a vácuo, uma
moldeira de acetato para realizar o clareamento caseiro (Figura 5).
Figura 4- Modelo dos dentes em forma de ferradura.
Figura 5- Confeccionou-se placa de acetato para clareamento caseiro.
Em função do escurecimento dental estar associado ao
trauma e tratamento endodôntico, a estratégia adotada foi iniciar o tratamento
pela desobturação do canal, remoção do tecido necrótico e material obturador
remanescente, seguido pela restauração com a cimentação do pino de fibra de
vidro.
Antes de começar a desobturação do canal foi realizada
a escolha do pino de fibra de vidro utilizando uma escala plástica (Figura 6), e a respectiva broca que possui mesmo diâmetro do
pino (White
Post, FGM DENTSCARE - Figura 7).
Figura 6- Escolha do pino de fibra
de vidro.
Figura 7- Broca do mesmo diâmetro do pino para realizar a
desobturação.
Foi
instalado o isolamento absoluto conforme o protocolo clínico (Figura 8) e
começou-se o procedimento com o acesso ao conduto radicular pela face palatina
(Figura 9), onde foi realizada a remoção do tecido necrótico e material
obturador endodôntico.
Figura 8 – Isolamento absoluto do campo operatório.
Figura 9- Cirurgia de acesso para desobturação.
Em seguida, foi realizado o preparo do canal
com a remoção da guta-percha utilizando a broca de largo do próprio kit, para
receber o pino (Figura ). Após a
desobturação do canal (Figura ),
colocou-se o pino em posição para observar sua adaptação (Figura), e
cimentou-se o pino.
Figura 10- Preparo do conduto para receber o pino de fibra de vidro.
Figura 11- Preparo do conduto para receber o
pino.
Figura 12 - Pino em posição para verificar sua adaptação.
Para a
cimentação do pino foi selecionado um cimento resinoso dual, que também tem
ativação química (Allcem - FGM). O dente foi condicionado com ácido fosfórico
37% (Condac 37, DENTSCARE – Figura 15). Foi realizado o enxágue com jatos de
água durante 10s. Após certificar-se que todo o ácido foi retirado, o preparo
foi ligeiramente seco com ar deixando o tecido úmido. Foi aplicado o adesivo
(Adper Single Bond II, 3M ESPE) com um microaplicador (Figura ) e foi
realizada a fotoativação conforme instruções do fabricante por 20s.
Figura 13 –
Condicionamento ácido.
Figura 14 – Aplicação do sistema adesivo.
O pino foi
tratado com a aplicação de uma camada de silano (Prosil, FGM DENTSCARE) por 1
minuto, para a evaporação. O adesivo foi seco com leves jatos de ar.
O cimento
resinoso foi dispensado na proporção de 1:1 sobre um bloco de espatulação e
foram misturadas as duas pastas com espátula plástica durante 10s. Foi aplicada
uma fina camada do cimento ao longo do pino e o cimento foi levado ao interior
do conduto radicular comum instrumento rotatório - lentulo.
Em
seguida, o pino foi cimentado (Figura 1), e
realizou-se a limpeza do excesso de cimento e a fotoativação do mesmo por 60
segundos (Figura 8).
Figura 15 – Cimentação do pino de fibra de vidro.
Figura 16 – Fotoativação do cimento resinoso.
Cinco
minutos após a fotoativação do cimento resinoso, cortou-se o excesso do pino de
fibra de vidro e realizou-se a restauração final com uma resina composta (Figura 9).
Figura 17 – Restauração final.
Foram
realizados os procedimentos de acabamento e polimento (Figura 10) e exame
radiográfico para avaliar a cimentação do pino (Figura 11).
Figura 18 – Aspecto final da cimentação e
restauração.
Figura 19 – Radiografia final com pino cimentado
e dente restaurado.
O clareamento dental foi realizado com a combinação das
técnicas caseira, utilizando-se peróxido
de carbamida 20% no período noturno (Figura ), e de consultório, utilizando-se peróxido de
hidrogênio 35% com duas aplicações isoladas somente no dente desvitalizado
escurecido (Figura 21- Isolamento com barreira.E uma terceira aplicação em todos os dentes por sessão
(Figura 22).
Figura 20 – Aplicação do agente clareador na
placa de acetato e colocada em posição.
A técnica
em consultório foi realizada com o isolamento do campo operatório utilizando
uma barreira protetora em 3 sessões. Como a região incisal respondeu
rapidamente ao clareamento dental foi necessária a aplicação do gel clareador
somente na região cervical do dente escurecido desvitalizado em duas sessões
adicionais, totalizando 5 sessões em consultório (Figura 22)
Figura 21- Isolamento com barreira.
Figura
22 – Clareamento dental em consultório.
Figura 23-
Resultado final.
Pela
comparação do sorriso inicial (Figura 1) com o sorriso final (Figura 23),
pode-se observar o sucesso alcançado pelo tratamento clareador externo.
DISCUSSÃO
No presente trabalho, optou-se pelo uso da técnica de
clareamento dental externo devido a esta ser um procedimento não invasivo, que
preserva a estrutura dental, e é baixo custo comparado aos demais procedimentos
restauradores alternativos , como coroas e facetas1. Contudo, em
casos de dentes desvitalizados é indicado o clareamento interno8.
Todavia, optou-se somente pela realização do clareamento externo para evitar-se
o risco de uma reabsorção radicular externa, visto que o selamento pode não ser
efetivo e apresentar falhas ou mesmo a presença de trincas na porção radicular
podem permitir uma microinfiltração do clareador para o periodonto.
Como ela tem maior incidência em pacientes que tiveram seus
dentes desvitalizados de
A reabsorção radicular externa é um processo patológico de
natureza inflamatória progressiva que se desenvolve na junção amelocementária,
imediatamente abaixo do epitélio juncional de dentes clareados. Esta é,
certamente, a mais grave sequela do clareamento interno13.
O peróxido de hidrogênio tem um baixo pH e em altas
concentrações pode ocasionar a desnaturação protéica (fase orgânica) e
desmineralização (fase inorgânica) do elemento dental, que levará a um aumento
da permeabilidade dentinária na região cervical, fazendo com que os subprodutos
da reação química dos peróxidos possam chegar até a superfície externa da raiz,
principalmente na junção amelocementária, ocasionando assim uma injúria ao
periodonto, que irá responder por meio de uma resposta auto-imune (inflamatória),
enviando osteoclastos para eliminarem o corpo estranho e isso levará a uma
reação localizada de reabsorção externa14.
A desobturação previa ao clareamento dental foi com o
objetivo de remover tecido necrótico e material obturador endodôntico que
estava causando maior parte do escurecimento dental, e embora o agente
clareador remova pigmentos orgânicos, sua resposta seria mais demorada caso
realizado primeiro, ou haveria a possibilidade de recidiva pois o agente
clareador poderia não conseguir remover toda a pigmentação.
A restauração definitiva ocorreu antes do clareamento dental
com função de evitar uma contaminação bacteriana no canal, assim evitando um
retratamento endodôntico e para que não houvesse uma penetração do agente
clareador no interior do canal evitando injúrias, como a reabsorção radicular
externa. Dessa forma, após a limpeza da câmara pulpar foi realizada a
restauração do dente. Como devido ao tratamento endodôntico, esse se torna mais
frágil e susceptível à ocorrência de fratura radicular ao nível da crista
óssea, foi utilizado um pino de fibra de vidro na restauração.
Embora o pino não colabore para restituir a distribuição de
forças na estrutura dental, sua principal função é modificar a linha de
fratura. Caso haja uma fratura devido a um trauma ou até mesmo em função da
fadiga mastigatória, a fratura irá ocorrer acima da crista óssea,
possibilitando a reabilitação do dente de uma forma mais conservadora, evitando
a necessidade de cirurgias de aumento de coroa clínica e garantindo ainda maior
estética15.
Foi ainda selecionado um pino translúcido para favorecer a
passagem de luz e melhorar a fotoativação do cimento resinoso. Todavia, como há
uma dissipação da luz através do cimento e do pino, foi utilizado um cimento
dual para garantir a adequada polimerização do cimento no terço apical.
Dessa forma, observou-se que a modalidade de tratamento
proposta, ou seja o clareamento externo de um dente que apresenta-se
desvitalizado é viável para se obter um resultado estético satisfatório de modo
conservador.
CONCLUSÃO
O caso clínico apresentado
demonstrou que o clareamento externo pode ser considerado um tratamento eficaz
na reabilitação estética de dentes escurecidos desvitalizados.
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