AVALIAÇÃO
DA INFILTRAÇÃO APICAL APÓS USO DE MEDICAÇÃO INTRACANAL COM HIDROXIDO DE CALCIO
EVALUATION
OF THE APICAL INFILTRATION AFTER USE OF INTRACANAL MEDICATION WITH CALCIUM
HYDROXIDE
Sato DY*,
Amaral KF**, Lemos EM***,
Lopes RP****, Nakamura VC*****
RESUMO: O objetivo deste estudo foi
avaliar, por análise da infiltração apical, a influência da medicação
intracanal com hidróxido de cálcio sobre a obturação do sistema de canais
radiculares. Utilizaram-se 30 dentes unirradiculares humanos sendo as coroas removidas
e o limite de trabalho estabelecido 1mm aquém do forame apical. Todos os
elementos foram instrumentados até a lima #45 pela técnica seriada e, irrigadas
com 1 ml de NaOCl à 1% entre cada lima. Em seguida, foram divididas em 2
grupos. O grupo I (15 raízes) foi medicado com hidróxido de cálcio. O grupo II
(15 raízes) não recebeu medicação, sendo os 2 grupos selados com cimento
temporário e armazenados durante 14 dias em meio com umidade relativa.
Posteriormente foram submetidos a irrigação final, secos, obturados,
impermeabilizados nos terços médio e cervical e imersos em solução de azul de
metileno à 2% por 48 horas. Em seguida, as raízes foram lavadas, incluídas em
resina, cortadas no sentido vestíbulo-lingual, escaneadas e avaliadas em um
programa de análise de imagens para determinação da infiltração
PALAVRAS–CHAVE: hidróxido de cálcio, infiltração
apical
ABSTRACT: The aim
of this study was to evaluate, by an apical leakage analysis, the influence of
calcium hydroxide intracanal medication on the obturation of root canal system.
30 human single root canal teeth were used and the working length 1mm shorter
than apical foramen. All teeth were prepared up to 45# hand files with serial
technique and irrigation was performed with 1 mL of NaOCl after the use of each file. After this process, the teeth were
divided in 2 groups. Group I (15 teeth) was filled with calcium hydroxide. Group
II (15 teeth) had no filling medication. Both groups were sealed and stored during 14 days at
relative humidity medium. Then, both groups were irrigated, dried, obturated, impermeabilized and placed
in methylene
blue 2% for 48 hours. After this, they were washed, included in
resin and splitted longitudinally, scanned and analysed at an image program to
observe apical infiltration based on image pixels. Group II shows statistically
less apical infiltration (X=125 pixels) than Group I (X= 340 pixels) p<0.05.
Based on the results the intracanal medication with calcium hydroxide favored
the apical infiltration.
KEYWORDS: Calcium
Hydroxide, Apical leakage.
INTRODUÇÃO
Para
obter sucesso em um tratamento endodôntico é necessário entender que todas as
etapas operatórias se tornam indispensáveis para um bom prognóstico, sendo
desde o diagnóstico até o processo final de obturação1,2,3.
Na
fase que sucede o preparo químico-cirúrgico, a medicação intracanal tem sido
amplamente estudada e utilizada devido as suas propriedades antimicrobianas e
com maior significância em casos de traumatismos dentais, lesões refratárias,
entre outras3,4,5,6,7,8.
O
aumento da permeabilidade dentinária se faz de grande importância não só para
uma melhor difusão da medicação intracanal, mas também para um melhor
embricamento do cimento endodôntico, resultando na importância da realização de
um bom preparo químico-cirúrgico do canal radicular3,9.
Na
literatura encontram-se diversos trabalhos que relatam que uma das principais
causas de insucesso endodôntico é a má obturação , que pode estar relacionada a
diversos fatores, entre eles, a dificuldade de se criar uma boa adaptação às
paredes radiculares devido a presença de resíduos nas paredes do canal, tanto
debris como restos da medicação intracanal1,2,10,11.
Assim
o objetivo deste trabalho foi avaliar a infiltração apical de dentes obturados
após o preenchimento ou não com medicação intracanal a base de hidróxido de
cálcio, tendo em vista um possível fator modificador da qualidade de obturação.
MATERIAIS
E MÉTODOS
Para a realização do
experimento foram utilizados 30 dentes unirradiculares humanos com rizogenêse
completa, que foram cedidos pelo Banco de Dentes da
Universidade Guarulhos, mediante aprovação do Comitê de ética em pesquisa nº.
33/2008.
Como os
dentes utilizados nessa pesquisa foram doados pelo Banco de Dentes da
Universidade Guarulhos não havia descrição se os mesmos eram recém-extraidos ou
não. Para que houvesse uma padronização das amostras, tomou-se o cuidado de
selecionar espécimes com estruturas radiculares semelhantes (volume,
comprimento, e configuração anatômica radicular). Além disso, os dentes foram
armazenados previamente em solução salina por 2 dias visando a hidratação dos
mesmos.
As coroas dentais
foram removidas na junção amelo-cementária com discos de carburundum em
baixa-rotação (Kavo) e procedeu-se o esvaziamento e odontometria visual de cada
elemento, com limas K manuais # 15 (Maillefer) e NaOCl a 1%, sendo o limite de
trabalho pré-determinado a
O preparo cervical
foi realizado com brocas Largo (Maillefer) e Gates-Glidden #3 e #2 (Maillefer),
ambas em baixa-rotação e o preparo químico-cirúrgico (PQC) seguiu a técnica
seriada de instrumentação até a lima K #45(Maillefer).
A cada troca de
instrumento, os canais radiculares foram irrigados com 1mL de NaOCl a 1% e, ao
término do preparo, a irrigação final foi realizada com 10 mL de NaOCl a 1%, na
sequência 5 mL de EDTA-T e finalizando com 10 mL de NaOCl a 1%.
Os dentes foram secos
com cânulas de aspiração de polipropileno e cones de papel absorvente estéril
#45 (Tanari).
Após esse
procedimento os dentes foram divididos em 2 grupos:
Grupo
I (15 dentes):
Após a instrumentação, os condutos radiculares foram preenchidos com pasta de
hidróxido de cálcio (Ca(OH)2 - Calen®-SSWhite) aplicada
com seringa carpule e agulha longa (Spetoject XL®-Septodont),
selados com cimento temporário e mantidos por 14 dias em meio de umidade
relativa. Após este período, a medicação intracanal foi removida com o auxílio
da última lima empregada no PQC e irrigação final com 10 mL de hipoclorito de
sódio (NaOCl) a 1%, na seqüência 5 mL de EDTA-T e finalizando com 10 mL de
NaOCl a 1%.
Grupo
II (15 dentes):
Após a instrumentação os dentes não receberam qualquer preenchimento intracanal
e foram mantidos por 14 dias em meio de umidade relativa.
Todos os espécimes do
Grupo I e II foram novamente secos com cânulas de aspiração e cones de papel
estéril para dar prosseguimento à obturação dos canais radiculares. Os dentes
foram obturados pela técnica de condensação lateral3.
O cone principal #45
foi travado no Comprimento Real de Trabalho (CRT) e com o auxílio do cimento
obturador AH Plus® (Dentsply-Maillefer) e dos cones secundários foi
feita a obturação, valendo-se dos espaçadores digitais para a condensação lateral
da guta-percha. O cone principal e os secundários foram utilizados para levar o
cimento ao interior do conduto. Uma pequena quantidade de cimento era levada na
ponta do cone pincelando as paredes do conduto de apical para cervical. Após o
cone principal, espaçadores digitais compatíveis com o tamanho dos cones
secundários foram utilizados para o auxílio da condensação lateral a fim de
buscar uma maior quantidade de guta-percha do terço apical para cervical
visando uma menor quantidade de cimento obturador possível.
Após este processo
foi realizado o Rx (3) de qualidade de obturação com a finalidade de
conferir a homogeneidade da obturação e verificar a presença eventual de falhas
ou bolhas.
Sendo aprovada a
avaliação radiográfica, selecionamos um calcador modelo Paiva (3) de
tamanho compatível com a entrada do canal. Com o instrumental aquecido ao rubro
em lamparina cortamos os excessos cervicais dos cones. Com outro calcador a
frio fizemos a condensação vertical. A limpeza do excesso do cimento obturador
foi feita com bolinhas de algodão embebidas em álcool. Então a cavidade foi
selada com o cimento temporário (Cotosol - Vigodent).
A seguir, os
espécimes foram armazenados em estufa a 37ºC e 100% de umidade permanecendo por
24 horas. Findo esse período, as superfícies externas das raízes, exceto o
terço apical foram impermeabilizadas com 3 camadas de cianocrilato de rápida
polimerização (Super Bonder®)1.
Os dentes foram
imersos em solução de azul de metileno a 1% por 48 horas e posteriormente
lavados em água corrente, secos e incluídos em resina cristal 1.0#11
transparente ativada quimicamente com butanox M-50 em tubos de PVC que serviram
como molde para padronizar as amostras.
Cortes longitudinais
no sentido vestíbulo-lingual foram realizados em toda a extensão radicular com
o auxílio de uma máquina de corte de semi-precisão (Labcut 1010) até que se
observou a porção mais central do canal radicular (Figuras 1 e 2).
Figura 1- Amostra do Grupo I
Figura 2- Amostra do Grupo II
A porção foi polida
na politriz (Ecomet 5), scaneada e as
imagens foram levadas a um programa de análise de imagens (Adobe® Photoshop®
7.0) utilizando imagens
Figura 3- Análise da infiltração em pixels no programa Adobe®
Photoshop® 7.0
RESULTADOS
Os resultados foram
analisados pelo teste Mann Whitney e as diferenças foram consideradas
significantes ao nível de 5% (p<0,05).
Os valores de
infiltração foram calculados em pixels e a média de infiltração dos grupos
estão expressas na Tabela 1.
Tabela 1. Média de infiltração dos grupos experimentais
|
|
Média de infiltração (em pixels) |
|
Grupo I |
130,4 |
|
Grupo II |
33,6 |
Pelos resultados o Grupo II
apresentou estatisticamente menor grau de infiltração (X= 33,6 pixels) em
comparação ao Grupo I (X= 130,4 pixels) p>0,05, como mostra o Gráfico 1.
Gráfico 1- Box-Plot apresentando média e distribuição da
infiltração entre os grupos em estudo.
DISCUSSÃO
Com base nos
resultados apresentados, o uso da medicação intracanal parece ter formado uma
película na interface dente-material obturador que dificultou o selamento da
região apical, visto que o grau de infiltração apical do corante azul de
metileno utilizado nesta pesquisa foi estatisticamente maior que no grupo em
que não foi utilizado o preenchimento com hidróxido de cálcio.
Pashley et al. (1986)10
explicam que a medicação com hidróxido de cálcio aumenta a concentração de
cálcio no interior dos túbulos dentinários elevando o pH, porém, obliterando os
túbulos dentinários e reduzindo a permeabilidade pelo bloqueio físico dos
mesmos em 48% abaixo da permeabilidade dentinária primitiva.
Cheng (2007)1
pode observar que mesmo após a instrumentação dos canais radiculares, as
fotomicrografias das superfícies dentinárias apresentavam resíduos de hidróxido
de cálcio que obliteraram mais de 50% dos túbulos dentinários. Estes resultados
podem confirmar ainda mais a idéia de Pashley et al. (1986)10 sobre
o bloqueio físico dos túbulos dentinários e também nos resultados encontrados
nesta pesquisa.
Seguindo o mesmo
ponto de vista, Prokopowitsch & Moura (2000)2 observaram a
presença de resíduos de hidróxido de cálcio no interior do canal radicular após
o uso de medicação intracanal. Prokopowitsch & Moura (2000)2
concluíram ainda que os resíduos de hidróxido de cálcio interferiram de forma
decisiva no índice de permeabilidade dentinária radicular quanto na limpeza da
superfície do canal, independente do terço analisado.
Entretanto Souza et al. (1989)4, Braga et al. (1995)5,
Berbert et al. (1997)6,
Estrela & Bammann (1999)7 e Pécora et al. (2001)9
concordam que o hidróxido de cálcio tem sido o medicamento mais usado e mais
eficiente na ação antimicrobiana em casos de dentes com polpa mortificada,
sendo assim indispensável o uso do mesmo no tratamento endodôntico.
Siqueira Jr. &
Lopes (1999)8 e Pécora et al. (2002)11, ressaltam ainda
que para uma maior eficácia do hidróxido de cálcio, é necessário um bom domínio
da técnica no preenchimento do canal radicular proporcionando assim um contato
direto do medicamento com os microrganismos e assim evitando a proliferação
bacteriana.
Então, como a medicação
intracanal se tornou indispensável hoje em dia principalmente nos casos de
polpa mortificada, o mais indicado seria um melhor cuidado sobre a remoção do
hidróxido de cálcio do interior do canal radicular.
Segundo Nandini et
al. (2006)12 tanto o ácido cítrico a 10% quanto o EDTA-A a 17%
aumentam a permeabilidade dentinária, sendo o ácido cítrico a 10% o que tem
maior eficiência.
Na mesma linha de
raciocínio, Lima et al. (2006)13 verificaram que o hipoclorito de
sódio e o EDTA-T associados obtiveram um aumento da permeabilidade dentinária.
Sendo assim, nós usamos tais soluções para aumentar a permeabilidade dentinária
e remoção da medicação intracanal entre as sessões.
Seguindo ainda a
linha de pensamento dos autores que elegeram substâncias químicas como grande
responsáveis pela remoção do hidróxido de cálcio, Çalt & Serper (1999)14
compararam, em microscopia eletrônica de varredura (MEV), que somente o
hipoclorito de sódio não consegue remover completamente o hidróxido de cálcio
mas o EDTA seguido de hipoclorito de sódio resulta na completa remoção de
hidróxido de cálcio e assim em um melhor escoamento do cimento obturador nos
túbulos dentinários.
Porém, observamos que
mesmo com a utilização da última lima empregada no PQC e a irrigação com NaOCl
e EDTA-T não houve efetividade na remoção do hidróxido de cálcio da intimidade
dos túbulos dentinários, visto que os resultados desta pesquisa apontaram para
um maior grau de infiltração de corante apical. A permanência dos resíduos de
hidróxido de cálcio no interior do canal radicular vão de encontro aos
resultados obtidos por Cheng (2007)1 e Lima et al (2006)13.
Acrescentando a visão
de remoção de hidróxido de cálcio do interior do canal radicular através de
substâncias químicas, Van der Sluis et al. (2007)15 concluíram que
os canais irrigados ultrassonicamente com 50 mL de NaOCl 2% tem melhores
resultados do que os canais irrigados com seringas com 50 mL de NaOCl 2%.
Visando então uma melhor
obturação seria importante a atenção quanto a remoção do hidróxido de cálcio do
interior do canal. Como o acesso a métodos ultrassônicos de irrigação ainda não
são encontrados em todas as clinicas odontológicas, seria importante uma maior
ênfase às substâncias químicas associadas como o uso de hipoclorito de sódio e
EDTA melhorando assim a remoção do hidróxido de cálcio proporcionando uma maior
desobliteração dos túbulos dentinários a fim de obter uma obturação
tridimensional do canal radicular.
Assim, supomos que novas
pesquisas devam ser realizadas a fim de propor uma técnica mais efetiva para a
remoção de hidróxido de cálcio no interior do canal.
CONCLUSÕES
Com base nesse trabalho podemos
afirmar que o uso do hidróxido de cálcio como medicação intra-canal entre
sessões prejudica o selamento final da obturação endodôntica do canal
radicular.
REFERÊNCIAS
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do uso de hidróxido de cálcio como medicação intracanal na permeabilidade e
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3. Paiva JG, Antoniazzi JH. Endodontia: bases para a prática clínica. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas; 1991.
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Braga V, Otani AY, Moura AAM. Propriedades e mecanismo de ação do hidróxido de
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Princípios biológicos e mecânicos. 2001 (editora e edição) 551-70.
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12. Nandini S, Velmurugan N, Kandaswamy D. Removal
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Endod J. 2007; 40(6):415-26.
* Daniel
Yukimassa Sato – Cirurgião Dentista, aluno do curso de especialização em
endodontia da UnG. e-mail: danielsato8@hotmail.com
** Kali
Fátima Amaral - Mestre em Endodontia pela Universidade de São Paulo, FOUSP.
*** Erico
de Mello Lemos - Doutorando em Endodontia – FOUSP; Professor Adjunto da
Disciplina de Endodontia - UnG. e-mail: lemos@usp.br
**** Rafael
Paiva Lopes - Mestrando
em Endodontia – FOUSP; Professor Adjunto da Disciplina de Endodontia – UnG.
e-mail: rafaelpaiva_ung@hotmail.com
***** Vitor Cesar Nakamura - Mestrando em Endodontia – FOUSP; Professor Adjunto da Disciplina de Endodontia – UnG. e-mail: vcnakamura@yahoo.com.br